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수술 부위 착오, 환자가 직접 막는 법
2021~2026년 의무보고된 ‘다른 부위 수술’ 125건 가운데 85건이 실제 환자 피해로 이어졌다. 착오는 대개 확인 절차가 형식적으로 흐를 때 생기므로, 환자가 동의서·부위 표시·수술 직전 타임아웃에 직접 참여하면 걸러질 가능성이 커진다. 서류나 표시가 설명과 다르면 수술 전에 멈추고 물어야 하며, 문제가 있으면 환자안전 보고학습시스템(kops.or.kr)에 신고할 수 있다.
입원·수술 전 투약 오류, 보호자 확인 5가지
2021년부터 2026년 5월까지 보고된 환자안전 중대사고 181건 중 '다른 부위 수술'이 125건, 의약품 용량 오류가 25건으로 집계됐다. 바쁜 현장에서 타임아웃과 투약 확인이 형식적으로 흐를 때 사고가 생기므로 환자와 보호자의 확인이 마지막 안전망이 된다. 약 투여 전 이름·용량 확인과 수술 부위 표시 확인, 그리고 KOPS 자율보고 경로를 알아두는 것이 핵심이다.
수혈 사고, 환자가 직접 확인할 수 있는 것
올해 3월 강원도의 한 대학병원에서 혈액원의 라벨 오류로 A형과 O형 혈소판이 뒤바뀌어 수혈되는 사고가 나흘 뒤에야 확인됐다. 혈소판이라 환자는 무사했지만 적혈구였다면 용혈로 사망까지 갈 수 있어, 침상에서의 2인 혈액형 확인이 마지막 방어선이 된다. 환자와 보호자는 이름·등록번호·혈액형 대조가 실제로 이뤄지는지 지켜보고 수혈 초기 이상 반응을 즉시 알리는 것으로 안전망에 참여할 수 있다.