외래진료 90% 부담 강화, 나는 빠질까 확인법

연 300회, 얼마나 자주 가야 채우나

먼저 감부터 잡아 보자. 연 300회는 일주일에 평균 약 6번 병원이나 의원을 찾는 수준이다. 주말을 빼면 거의 매일 의료기관에 가는 셈이다. 건강보험공단 집계로 2025년 외래진료를 이용한 사람은 약 4,840만 명인데, 그중 300회를 넘긴 사람은 7,765명이었다. 이들의 1인당 평균 진료 횟수는 344.7회였다.

숫자로 보면 대부분의 사람과는 거리가 먼 기준이다. 이용자 4,840만 명 가운데 7,765명이면 0.02%도 되지 않는다. 그래도 만성질환으로 여러 과를 오가거나 물리치료를 매일 받는 경우라면 남 일이 아닐 수 있다. 그래서 내가 어디쯤 있는지 확인해 둘 필요가 있다.

지금 규칙과 무엇이 달라지나

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외래진료 본인부담 차등제는 2024년 7월부터 이미 시행 중이다. 지금은 1년에 365회를 넘겨 진료를 받으면, 초과분부터 본인부담률이 평균 20%에서 90%로 올라간다.

바뀌는 건 기준 횟수다. 보건복지부는 이 기준을 365회에서 300회로 낮춰 2027년 1월 1일부터 적용하기로 했다. 65회가 줄어드는 것이다. 오해하기 쉬운데, 300회를 넘긴 순간 그동안 받은 진료비가 전부 90%로 바뀌는 게 아니다. 300회를 초과한 301회째 진료부터 90%가 매겨진다. 진료 횟수는 매년 1월 1일에 다시 0부터 센다.

정부가 기준을 낮추는 배경에는 과도한 외래 이용이 있다. 2021년 기준 한국인의 1인당 연간 외래 이용 횟수는 15.7회로, OECD 평균 5.9회의 2.6배가 넘는다. 한정된 건강보험 재정에서 극단적으로 잦은 이용을 걸러내겠다는 취지다. 다만 치료가 꼭 필요한 사람이 피해를 보지 않도록 제외와 예외 장치를 함께 둔 구조다.

나는 해당될까, 제외 대상 먼저 확인

진료를 자주 받는다고 모두 90%를 무는 건 아니다. 다음에 해당하면 이 규칙에서 당연히 빠진다.

• 아동
• 임산부
• 중증·희귀·중증난치질환자가 해당 질환으로 받는 외래진료
• 산정특례를 적용받는 중증장애인

여기에 더해, 위 기준에 딱 들어맞지 않아도 의학적으로 잦은 진료가 불가피한 경우가 있다. 이때는 건강보험공단의 과다의료이용심의위원회 심의를 거쳐 예외를 인정받을 수 있다. 치료 목적의 잦은 방문까지 무조건 90%를 물리는 제도는 아니라는 뜻이다.

본인부담이 늘기 전에 확인할 것

시행이 2027년이라 아직 시간이 있다. 지금 점검해 두면 좋은 것은 다음과 같다.

• 지난 1년간 내 외래 이용 횟수가 300회에 가까운지 (건강보험공단 앱·홈페이지에서 확인)
• 내가 앓는 질환이 산정특례(중증·희귀·난치) 대상인지, 등록은 돼 있는지
• 같은 증상으로 여러 병원을 중복해 다니고 있지는 않은지
• 물리치료처럼 횟수가 빨리 쌓이는 진료가 있다면 필수 진료와 나눠 볼 수 있는지

횟수가 기준 근처인데 제외 대상도 아니라면, 미리 주치의와 진료 계획을 정리해 두는 편이 낫다. 반대로 산정특례 대상인데 등록을 해 두지 않은 경우라면 등록 여부부터 확인하는 게 우선이다. 대부분의 사람에게는 걸리지 않는 기준이지만, 병원을 자주 찾는 가족이 있다면 한 번쯤 짚어 볼 만하다.

출처

1. 年 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90%로 상향 조정 (보건복지부)
2. 외래진료 1년에 300회 넘으면 본인부담 90%…내년부터 301회째 적용